Интрамуральный ход коронарных артерий: обзор литературы и клиническое наблюдение

Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии, интервенционной кардиологии, разработка и внедрение в практику новых протоколов оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца (ИБС), а также расширение показаний к реваскуляризации миокарда привели к изменению профиля больных, которым выполняется коронарное шунтирование. Растет доля возрастных пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, многие из них уже подвергались чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [1, 5, 8].

Больные с данным типом поражения коронарного русла являются одной из наиболее тяжелых групп пациентов с ИБС, у которых даже при максимально возможной многокомпонентной консервативной терапии, как правило, прогноз остается неблагоприятным [2, 3]. Несмотря на высокий современный уровень оказания кардиохирургической помощи, диффузная форма поражения коронарных артерий представляет большие трудности для реваскуляризации миокарда хирургическим методом. Комбинированное выполнение коронарного шунтирования с различными вариантами эндартерэктомии или шунт-пластики (ШП) может помочь решить эти проблемы [2, 4, 6, 7].

На сегодняшний день нет четких критериев для определения показаний и противопоказаний к реваскуляризации миокарда в сочетании с коронарной эндартерэктомией (КЭ) или Ш.П. Не разработаны принципы, на основании которых следует определять оптимальный объем реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий.

Перевод на английский названий и аббревиатур артерий сердца

Серженко Надежда Бюро медицинских переводов «Медтран»

Перевод результатов ангиографии коронарных артерий вызывает немало вопросов даже у опытного медицинского переводчика. Тема является достаточно трудной по ряду причин:

• Сложная анатомия коронарных артерий
• Огромное множество вариантов анатомического строения
• Обилие терминов и аббревиатур
• Отсутствие единой номенклатуры
• Практически каждая артерия имеет несколько названий-синонимов как на русском, так и на английском языке

Стандартная для медицинского переводчика ситуация – необходимо перевести выписку из истории болезни пациента, в которой есть описание результатов коронарографии, или среди прочих медицинских документов имеется протокол ангиографии коронарных артерий. Если у переводчика нет опыта подобных переводов, то на два абзаца такого текста может уйти несколько часов.

Много проблем при переводе возникает из-за синонимов (различных вариантов названий одной и той же артерии). Для того, чтобы правильно перевести встретившийся в истории болезни вариант названия артерии (который далеко не всегда имеет однозначный аналог на английском языке), часто приходится искать и сопоставлять описание анатомического строения на русском языке с описанием на английском языке, чтобы убедиться, что выбранный англоязычный термин соответствует русскому названию артерии.

Во избежание искажения смысла при переводе названий анатомических образований и ангиографических терминов на английский язык настоятельно рекомендуем использовать максимально близкие к русскому оригиналу аналоги. Несмотря на то, что одна и та же артерия может иметь несколько названий как на русском, так и на английском языке, употребление синонимов следует свести к минимуму, т.к. это затрудняет проверку и является потенциальным источником ошибок. Перевод медицинского текста должен максимально близко передавать содержание исходного текста, и переводчик не имеет права интерпретировать имеющуюся информацию по собственному усмотрению. Тем не менее, для правильного перевода необходимо разбираться в основах ангиографии и знать анатомию коронарных артерий.

Приведенные ниже термины и пояснения призваны облегчить работу переводчика и помочь избежать ошибок при переводе ангиокоронарограмм.

Мнение врача

Интрамуральный ход коронарных артерий (ИМХКА) представляет собой важный анатомический вариант, который может иметь клиническое значение при проведении коронарографии и лечении коронарных заболеваний. Обзор литературы показывает, что у пациентов с ИМХКА возможно развитие аномальных коронарных артерий, что требует особого внимания при диагностике и лечении. Клиническое наблюдение подтверждает, что знание анатомических особенностей ИМХКА играет важную роль в принятии решений о тактике лечения и предотвращении возможных осложнений. Врачи должны быть внимательны к этому аспекту при обследовании пациентов с подозрением на коронарные заболевания.

Камеры сердца

Cердце является полым (то есть пустым изнутри) органом. Оно представляет из себя мешок из плотной мышечной ткани, в котором имеется четыре полости:

• Правое предсердие(atrium dexter);
• Правый желудочек(ventriculus dexter);
• Левое предсердие(atrium sinister);
• Левый желудочек(ventriculus sinister).

Эти полости ещё называются камерами сердца. У человека в сердце четыре полости, то есть четыре камеры. Именно поэтому говорят, что у человека четырёхкамерное сердце.

На сердце, которое разрезано во фронтальной плоскости, я выделил границы правого предсердия жёлтым, левого предсерия — зелёным, правого желудочка — голубым, левого желудочка — чёрным.

Правое предсердие

Правое предсердие собирает « грязную» (то есть насыщенную углекислым газом и бедную кислородом) кровь со всего организма. В правое предсердие впадают верхняя (коричневый цвет) и нижняя (желтый цвет) полные вены, которые собирают кровь с углекислым газом со всего организма, а также большая вена сердца (зелёный цвет) , которая собирает кровь с углекислым газом от самого сердца. Соответственно, в правое предсердие открывается три отверстия.

Между правым и левым предсердиями имеется межжелудочковая перегородка. В нём находится овальное углубление — небольшое вдавление овальной формы, овальная ямка (fossa ovalis) . В эмбриональном периоде на месте этого углубления было овальное отверстие(foramen ovale cordis). В норме овальное отверстие начинает зарастать сразу после рождения. На этом рисунке овальная ямка выделена голубым цветом:

Правое предсердие сообщается с правым желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum). Ток крови через это отверстие регулируется трикуспидальным клапаном.

Правый желудочек

Эта полость сердца принимает «грязную» кровь из левого предсердия и направляет в лёгкиена очистку от углекислого газа и обогащение кислородом. Соответственно, правый желудочек соединяется с лёгочным стволом, по которому кровь и будет направляться лёгкие.

Трикуспидальный клапан, который должен быть закрыт во время заброса крови в лёгочный ствол, фиксируется сухожильными нитями к сосочковым мышцам. Именно сокращение и расслабление этих мышц управляет работой трикуспидального клапана.

Сосочковые мышцы выделены зелёным, а сухожильные нити — жёлтым цветом:

Левое предсердие

Эта часть сердца собирает самую « чистую» кровь. Именно в левое предсердие впадает свеженькая кровь, которая предварительно очищается в малом (лёгочном) круге от углекислого газа и насыщается кислородом.

Поэтому, в левое предсердие впадают четыре лёгочные вены — по две от каждого лёгкого. Вы можете увидеть эти отверстия на рисунке — я выделил их зелёным цветом. Помним, что по лёгочным венампроходит артериальная, обогащённая кислородом кровь.

Левое предсердие сообщается с левым желудочком через левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum). Ток крови через это отверстие регулируется митральным клапаном.

Левый желудочек

Левый желудочек начинает большой круг кровообращения. Когда левый желудочек нагнетает кровь в аорту, он изолируется от левого предсердия митральным клапаном. Точно также, как и трикуспидальный клапан, митральный клапан управляется сосочковыми мышцами (выделены зелёным), которые соединяются с ним при помощи сухожильных нитей.

Вы можете обратить внимание на очень мощную мышечную стенку левого желудочка. Это объясняется тем, что левому желудочку необходимо нагнетать мощный поток крови, который должен быть отправлен не только по направлению силы тяжести (к животу и к ногам), но и против силы тяжести — то есть наверх, к шее и голове.

Представляете, настолько хитро устроена кровеносная система у жирафов, у которых сердце должно забрасывать кровь на высоту всей шеи до головы?

Синусы аорты The aortic sinuses

Синусами аорты (the aortic sinuses), или синусами Вальсальвы (sinuses of Valsalva), называют карманы между полулунными клапанами аорты и ее стенкой. Названия синусов соответствуют названиям отходящих от них коронарных артерий: от правого аортального синуса (right coronary sinus) отходит правая коронарная артерия, от левого аортального синуса (left coronary sinus) — левая коронарная артерия, а задний синус Вальсальвы (posterior sinus of Valsalva) называют некоронарным (non-coronary sinus), поскольку коронарные артерии от него не отходят. Аортальные синусы, обращенные к легочной артерии, называют «лицевыми» (facing aortic sinuses).

The aortic valve has three leaflets, each having a cusp or cup-like configuration. These are known as the left coronary cusp, the right coronary cusp and the posterior non-coronary cusp. Just above the aortic valves there are anatomic dilations of the ascending aorta, also known as the sinus of Valsalva. The left aortic sinus gives rise to the left coronary artery. The right aortic sinus which lies anteriorly, gives rise to the right coronary artery. The non-coronary sinus is positioned on the right side.

The aortic sinuses that are adjacent to the pulmonary valve (facing the pulmonary valve) are described as the ‘facing’ aortic sinuses.

Правый аортальный синус (1-й лицевой синус, правый синус Вальсальвы). Right coronary sinus, right anterior sinus, right sinus of Valsalva, right-facing sinus (anat.: anterior aortic sinus).

От правого аортального синуса отходит правая коронарная артерия.

Левый аортальный синус (2-й лицевой синус, левый синус Вальсальвы). Left coronary sinus, left anterior sinus, left sinus of Valsalva, left-facing sinus (anat.: left posterior aortic sinus).

Левый аортальный синус является местом отхождения левой коронарной артерии.

Некоронарный синус аорты (нелицевой синус аорты, задний синус Вальсальвы). Non-coronary aortic sinus, posterior sinus of Valsalva, non-facing aortic sinus (anat.: right posterior aortic sinus, sinus aortae posterior dexter).

Нелицевой синус (non-facing aortic sinus) — тот аортальный синус, который не обращен к легочной артерии. Первый от него при ориентации против часовой стрелки называют «1-м лицевым синусом», а следующий «2-м лицевым синусом» (Терминология разработана группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger:de Groot et al., 1983)).

Некоронарный синус (non-coronary aortic sinus) — аортальный синус, от которого не отходят коронарные артерии. Как правило (у большинства людей), задний (нелицевой) синус аорты также является некоронарным. Однако существует множество вариантов анатомического строения коронарных артерий, как нормальных, так и патологических, поэтому важно понимать разницу между терминами «лицевой» и «коронарный» (см. комментарии к рисунку).

Схема, поясняющая определение терминов.

а : нелицевой синус аорты (Н) затемнен, 1 и 2 — 1-й и 2-й лицевые синусы (светлые), от которых отходят венечные артерии; б : в случае отхождения венечных артерий от одного лицевого синуса аорты, второй (заштрихован) может оказаться некоронарным. Таким образом, термины «лицевой» и «коронарный», «нелицевой» и «некоронарный» не являются синонимами. Источник:
Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

Опыт других людей

При изучении интрамурального хода коронарных артерий важно учитывать опыт других людей, которые уже провели клинические наблюдения и обзор литературы по данной теме. Их опыт может помочь в понимании особенностей этого состояния, выявлении возможных осложнений и выборе оптимальных методов лечения. Подобные клинические наблюдения позволяют обогатить наши знания и опыт в области кардиологии, что в свою очередь способствует улучшению качества медицинской помощи пациентам с подобными проблемами.

Перегородки и борозды сердца

Левый и правый желудочки разделяются толстой мышечной стенкой. Эта стенка называется межжелудочковая перегородка(septum interventriculare).

Межжелудочковая перегородка располагается внутри сердца. Но её расположение соответствует межжелудочковым бороздам, которые вы можете увидеть снаружи. На грудинно-рёберной поверхности сердца располагается передняя межжелудочковая борозда(sulcus interventricularis anterior). Эту борозду я выделил зелёным цветом на рисунке.

На диафрагмальной поверхности сердца располагается задняя межжелудочковая борозда(sulcus interventricularis posterior). Она выделена зелёным и на неё указывает цифра 13.

Левое и правое предсердие разделяются междпредсердной перегородкой(septum interatriale), она также выделена зелёным цветом.

С внешней части сердца желудочки от предсердий отделяются венечной бороздой(sulcus coronarius). На рисунке ниже вы можете увидеть венечную борозду на диафрагмальной, то есть задней поверхности сердца. Эта борозда является важным ориентиром для определения крупных сосудов сердца, о которых мы будем говорить далее.

Круги кровообращения

Большой

Мощный, крупный левый желудочек запускает артериальную кровь в аорту— с этого начинается большой круг кровообращения. Он выглядит так: кровь выбрасывается левым желудочком в аорту, которая ветвится на органные артерии. Затем калибр сосудов становится всё меньше вплоть до самых маленьких артериол, подходящим к капиллярам.

В капиллярах происходит газообмен, и кровь, уже насыщенная углекислым газом и продуктами распада, стремится обратно к сердцу по венам. После капилляров это мелкие венулы, затем более крупные органные вены, которые впадают в нижнюю полую вену(если речь идёт о туловище и нижних конечностях) и в верхнюю полую вену(если речь идёт о голове, шее и верхних конечностях).

На этом рисунке я выделил анатомические образования, которыми завершается большой круг кровообращения. Верхняя полая вена (зелёный цвет, цифра 1) и нижняя полая вена (оранжевый цвет, цифра 3) впадают в правое предсердие (пурпурный цвет, цифра 2). Место, в котором полые вены впадают в правое предсердие, называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum).

Таким образом, большой круг начинается левым желудочком и заканчивается правым предсердием:

Левый желудочек → Аорта → Крупные магистральные артерии → Органные артерии → Мелкие артериолы → Капилляры (зона газообмена) → Мелкие венулы → Органные вены → Нижняя полая вена/Верхняя полая вена → Правое предсердие.

Когда я готовил эту статью, я нашёл схему, которую рисовал на втором курсе. Вероятно, она нагляднее покажет вам большой круг кровообращения:

Малый

Малый (лёгочный) круг кровообращения начинается с правого желудочка, который отправляет венозную кровь в лёгочный ствол. Венозная кровь (будьте внимательны, здесь именно венозная кровь!) отправляется по лёгочному стволу, который делится на две лёгочные артерии. Соответственно долям и сегментам лёгких, лёгочные артерии (помним, что несут венозную кровь) делятся на долевые, сегментарные и субсегментарные лёгочные артерии. В конечном счёте, ветви субсегментарных лёгочных артерий распадаются на капилляры, подходящие к альвеолам.

В капиллярах снова происходит газообмен. Венозная кровь, насыщенная углекислым газом, избавляется от этого балласта и насыщается живительным кислородом. Когда кровь насыщается кислородом, она становится артериальной. После этого насыщения свеженькая артериальная кровь бежит по лёгочным венулам, субсегментарным и сегментарным венам, которые впадают в крупные лёгочные вены. Лёгочные вены впадают в левое предсердие.

Здесь я выделил начало малого круга кровообращения — полость правого желудочка (жёлтый цвет) и лёгочный ствол (зелёный цвет), который выходит из сердца и делится на правую и левую лёгочную артерии.

На этой схеме вы можете увидеть лёгочные вены (зелёный цвет), впадающие в полость левого предсердия (пурпурный цвет) — именно этими анатомическими образованиями завершается малый круг кровообращения.

Схема малого круга кровообращения:

Правый желудочек → Лёгочный ствол → Лёгочные артерии (правая и левая) с венозной кровью → Долевые артерии каждого лёгкого → Сегментарные артерии каждого лёгкого → Субсегментарные артерии каждого лёгкого → Лёгочные капилляры (оплетают альвеолы, зона газообмена) → Субсегментарные/сегментарные/долевые вены (с артериальной кровью) → Лёгочные вены ( с артериальной кровью) → Левое предсердие

Коронарные артерии (венечные артерии) Coronary arteries

Термин «венечные» произошел от греческого «венок, венец», а «коронарные» — от латинского «корона». Оба термина обозначают артерии сердца и являются абсолютными синонимами.

Правая коронарная артерия и ее ветви

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А — система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА).

1 — первый лицевой синус аорты, 2 — второй лицевой синус аорты. А — аорта, ЛА — легочная артерия, УПП — ушко правого предсердия, УЛП — ушко левого предсердия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ДВ — диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА — конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ — артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь. Источник:
Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.КА – конусная артерия (ветвь артериального конуса). Conus branch, infundibular branch, conus arteriosus branch.

Конусная артерия — первая крупная ветвь правой коронарной артерии, но может отходить самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. Конусная артерия снабжает артериальный конус (conus arteriosus) и переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

The artery has a variable distribution, but usually supplies a region of the anterior interventricular septum and the conus of the main pulmonary artery (hence its name). Although an acute occlusion of the tiny artery has been shown to result in S-T elevation, another more important role it serves in pathophysiology is that of a route of collateral circulation. The conus artery has been shown to collateralise with the more distal acute marginal branch in RCA stenosis/obstruction, and collateralise with the left anterior descending artery (LAD) in LAD stenosis/obstruction, providing a potentially vital collateral pathway.

АСУ – артерия синусного узла (ветвь синусового узла, артерия синусно-предсердного узла (а.СПУ), ветвь синусно-предсердного узла). Sinoatrial nodal artery (SANa), sinus node artery, sinoatrial nodal branch, SA nodal artery, right SA node branch.

Артерия синусного узла — основная артерия, обеспечивающая кровоснабжение синусно-предсердного узла, и ее повреждение приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. АСУ также участвует в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

Артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии (см. типы кровоснабжения сердца). При правом типе кровоснабжения сердца (примерно в 60% случаев) АСУ является второй ветвью правой коронарной артерии и отходит от ПКА напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса самостоятельно. При левом типе кровоснабжения сердца артерия синусного узла отходит от огибающей ветви ЛКА.

The sinoatrial nodal artery (SANa) supplies blood to the sinoatrial node (SAN), Bachmann’s bundle, crista terminalis, and the left and right atrial free walls. The SANa most frequently originates from either the right coronary artery (RCA) or the left circumflex branch (LCX) of the left coronary artery (LCA).

Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия). Kugel’s artery, atrial anastomotic branch, Kugel’s anastomotic branch (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Артерия Кюгеля является анастомозирующей между системами правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью ЛКА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% — ветвью обеих коронарных артерий или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев — ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой коронарных артерий к предсердиям.

АДВа. – адвентициальная артерия.

Третья ветвь ПКА. Адвентициальная артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно от аорты. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

АОК — артерия острого края (правая краевая артерия, правая краевая ветвь, ветвь острого края). Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.

Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается от ПКА по острому правому краю сердца и образует мощные анастомозы с ПМЖВ. Участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

а.ПЖУ — артерия предсердно-желудочкового узла (артерия атриовентрикулярного узла). AV node artery, AV nodal artery (branch), AVN artery.

Артерия (ветвь) предсердно-желудочкового узла отходит от ПКА в области креста сердца.

ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь, задняя межжелудочковая артерия, задняя нисходящая артерия. Posterior descending artery (PDA), posterior interventricular artery (PIA).

Задняя межжелудочковая ветвь может быть непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью. Проходит в задней межжелудочковой борозде, где отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца. При левом типе кровоснабжения сердца ЗМЖВ получает кровь из левой коронарной артерии, отходя от огибающей ветви или ПМЖВ.

Задние септальные ветви, нижние септальные (перегородочные) ветви. Posterior septal perforators, posterior septal (perforating) branches.

Задние («нижние») септальные ветви отходят от ЗМЖВ в задней межжелудочковой борозде, которые анастомозируют с «передними» септальными (перегородочными) ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.

Заднебоковая ветвь левого желудочка (заднебоковая левожелудочковая ветвь). Right posterolateral artery, posterolateral artery (PLA), posterior left ventricular (PLV) artery.

Приблизительно в 20% случаев ПКА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка.

Левая коронарная артерия и ее ветви

Ствол левой коронарной артерии — деление на ПМЖВ и ОВ Источник:
Coronary anatomy and anomalies. Robin Smithuis and Tineke Willems. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands.ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь (передняя нисходящая артерия, левая передняя нисходящая артерия, левая передняя межжелудочковая артерия). Left anterior descending artery (LAD), anterior interventricular artery (AIA), anterior descending coronary artery.

Передняя межжелудочковая ветвь отходит от ствола ЛКА и следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки. В 80% случаев она доходит до верхушки и, обогнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Правожелудочковая ветвь

Правожелудочковая ветвь — непостоянная ветвь ПМЖВ, отходит от ПМЖВ на передней поверхности сердца.

Септальные ветви ПМЖВ (перегородочные ветви ПМЖВ, «передние» перегородочные ветви). Septal perforators, the septal branches (arteries), the septal perforator branches, perforator branches.

Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределении. Крупная первая септальная ветвь ПМЖВ (она же передняя септальная ветвь, передняя септальная артерия, 1-я СВ)питает переднюю часть межжелудочковой перегородки и участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца. Остальные септальные ветви ПМЖВ («передние»), как правило, имеют меньший размер. Они сообщаются с аналогичными перегородочными ветвями ЗМЖВ («нижние» септальные ветви).

Диагональная ветвь ПМЖВ (ДВ — диагональные ветви, диагональные артерии). Diagonal arteries (DB — diagonal branches), the diagonals.

Диагональные ветви отходят от ПМЖВ и следуют вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка. Их несколько, обозначаются номерами сверху вниз: 1-я, 2-я, 3-я диагональные артерии (ветви). Кровоснабжают переднюю часть левого желудочка. Первая диагональная ветвь обычно является одной из тех ветвей, которые питают верхушку.

Срединная артерия (промежуточная ветвь) Intermediate artery, intermediate branch, ramus intermedius (RI), median (intermedian)branch.

Примерно в 20-40% случаев ствол ЛКА делится не на две, а на три ветви: «диагональная ветвь» отходит от ствола ЛКА наравне с ОВ и ПМЖВ и в таком случае она называется срединной артерией. Срединная артерия является эквивалентом диагональной ветви и снабжает кровью свободную стенку левого желудочка.

The ramus intermedius (RI) is an artery arising between the left anterior descending artery (LAD) and the CX. Some call it a high diagonal (D) or a high obtuse marginal (OM) artery.

In this normal variant, the LMCA can trifurcate into a LAD, a LCX and a ramus intermedius. The ramus intermedius typically supplies the lateral and inferior walls, acting as a diagonal or obtuse marginal branch, while the arteries that usually supply this territory are small or absent.

Срединная артерия Источник:
Coronary anatomy and anomalies. Robin Smithuis and Tineke Willems. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands.ОВ – огибающая ветвь левой коронарной артерии, огибающая артерия. Left circumflex coronary artery (LCX), circumflex artery (CX, CA).

Огибающая ветвь — крупная ветвь ЛКА, в ряде случаев может отходить от левого аортального синуса самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярной борозды, огибает митральный клапан, левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность. Обычно ОВ отдает левый фрагмент артерии Кюгеля, и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 10-12% случаев артерия синусного узла может быть образована этой веточкой.

ВТК — ветвь тупого края (левая краевая (маргинальная) ветвь, артерия тупого края). Obtuse marginal artery, the obtuse marginals, the obtuse marginal (OM) branch, the left marginal arteries.

Ветвь тупого края является самой крупной ветвью ОВ и может отходить как от начала ОВ, так и на уровне тупого края. Это очень важная ветвь, участвующая в питании свободной стенки (ее передней и задней поверхности) ЛЖ вдоль его латерального края. Очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невыраженной ОВ. Ветвей тупого края может быть несколько, тогда они обозначаются номерами по мере отхождения слева направо: 1-я, 2-я, 3-я.

Левопредсердная ветвь.

Левопредсердная ветвь может отходить от ОВ. Питает боковую и заднюю поверхность левого предсердия.

Заднебоковая ветвь (левожелудочковая ветвь). Posterolateral branch (PLB).

Заднебоковая ветвь – чаще является терминальной ветвью ОВ, но отхождение этой ветви, равно как и ЗМЖВ и артерии атриовентрикулярного узла от ОВ ЛКА, определяется доминантностью правой или левой коронарной артерии.

Внешнее строение сердца

Сердце (cor) имеет вид усечённого конуса, который располагается в переднем средостении верхушкой влево и вниз. Верхушка этого конуса имеет анатомическое название «верхушка сердца» (apex cordis), так что вы точно не запутаетесь. Посмотрите на иллюстрацию и запомните — верхушка сердцанаходится внизу, а не наверху.

Верхняя часть сердца называется основанием сердца(basis cordis). Вы можете показать на препарате основание сердца, если просто обведёте область, в которую впадают и из которой выходят все крупные сосуды сердца. Эта линия довольно условна — как правило, её проводят через отверстие для нижней полой вены.

Сердце имеет четыре поверхности:

• Диафрагмальная поверхность(facies diaphragmatica). Расположена снизу, именно эта поверхность сердца направлена в сторону диафрагмы;
• Грудинно-рёберная поверхность(facies sternocostalis). Это передняя поверхность сердца, она обращена к грудине и рёбрам;
• Лёгочная поверхность(facies pulmonalis). Сердце имеет две лёгочные поверхности — правую и левую.

На этом рисунке мы видим сердце в комплексе с лёгкими. Здесь представлена грудинно-рёберная, то есть передняя поверхность сердца.

На основании грудинно-рёберной поверхности имеются небольшие выросты. Это правое и левое ушкипредсердий (auricula dextra / auricula sinistra). Правое ушко я выделил зелёным цветом, а левое — синим.

Типы кровоснабжения сердца Type of dominance (Coronary dominance)

The myocardial distribution of the coronary arteries is somewhat variable, but the right coronary artery (RCA) almost always supplies the right ventricle (RV), and the left coronary artery (LCA) supplies the anterior portion of the ventricular septum and anterior wall of the left ventricle (LV). The vessels that supply the remainder of the LV vary depending on the coronary dominance. Read More: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.06.1295

The posterior descending artery (PDA) runs in the posterior interventricular groove and supplies the inferior wall and inferior third of the interventricular septum. The artery that supplies the PDA and a posterolateral branch determines the coronary dominance, so there can be three situations:

Правый тип кровоснабжения сердца. Right dominant heart, RCA dominance, right-dominance, right dominant circulation.

Most hearts (approximately 70% of cases) are right dominant where the posterior descending artery (PDA) and the posterolateral branch are supplied by the right coronary artery (RCA). In this instance, the RCA supplies the inferoseptal and inferior segments of the left ventricle.

Левый тип кровоснабжения сердца. Left dominant heart, LCA dominance, left dominant circulation.

In 10% of cases the PDA is supplied by the LAD or LCx.

Смешанный тип кровоснабжения сердца. Codominant heart, codominance.

In 20% of cases a single or duplicated PDA and posterolateral branches are supplied by branches of both the RCA and LAD/LCx.

Доминантная правая коронарная артерия и ее ветви.

Правый тип кровоснабжения сердца. Схематическое строение правой коронарной артерии (переднезадняя проекция). AV = atrioventricular, PDA = posterior descending artery, RCA = right coronary artery, RV = right ventricular, SA = sinoatrial.

Доминантная левая коронарная артерия и ее ветви.

Схематическое строение левой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения сердца (левая передняя косая проекция). AVGA = atrioventricular groove artery, PDA = posterior descending artery. Источник:
Sunil Kini, Kostaki G. Bis, and Leroy Weaver. Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on High-Resolution CT Angiography. American Journal of Roentgenology 2007 188:6, 1665-1674.

Литература и интернет-ресурсы:

1. Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. + 297 с, иллюстр.
2. Nerantzis, C. E., Marianou, S. K., Koulouris, S. N., Agapitos, E. B., Papaioannou, J. A., & Vlahos, L. J. (2004). Kugel’s artery: an anatomical and angiographic study using a new technique. Texas Heart Institute journal, 31(3), 267–270.
3. Vikse, J., Henry, B. M., Roy, J., Ramakrishnan, P. K., Hsieh, W. C., Walocha, J. A., & Tomaszewski, K. A. (2016). Anatomical Variations in the Sinoatrial Nodal Artery: A Meta-Analysis and Clinical Considerations. PloS one, 11(2), e0148331. doi:10.1371/journal.pone.0148331.
4. Rahalkar, A. M., & Rahalkar, M. D. (2009). Pictorial essay: Coronary artery variants and anomalies. The Indian journal of radiology & imaging, 19(1), 49–53. doi:10.4103/0971-3026.45345.
5. Villa, A. D., Sammut, E., Nair, A., Rajani, R., Bonamini, R., & Chiribiri, A. (2016). Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World journal of radiology, 8(6), 537–555. doi:10.4329/wjr.v8.i6.537.
6. Sunil Kini, Kostaki G. Bis, and Leroy Weaver. Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on High-Resolution CT Angiography. American Journal of Roentgenology 2007 188:6, 1665-1674
7. Siew Yen Ho. Structure and anatomy of the aortic root. European Journal of Echocardiography, Volume 10, Issue 1, January 2009, Pages i3–i10.
8. Radiopaedia.org
9. Robin Smithuis and Tineke Willems. Coronary anatomy and anomalies. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands. www.radiologyassistant.nl

Copyright © 2008-2019 Medtran.ru. All rights reserved.

Клапаны сердца

Правое предсердие от левого, также как и правый желудочек от левого, разделяются перегородками. В норме у взрослого человека перегородки должны быть сплошными, между ними не должно быть никаких отверстий.

Но между желудочком и предсердием с каждой стороны обязательно должно быть отверстие. Если мы говорим про левую половину сердца, то это левое предсердно-желудочное отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum). Справа желудочек и предсердие разделяются правым предсердно-желудочковым отверстием (ostium atrioventriculare dextrum).

По краям отверстий располагаются клапаны. Это хитрые устройства, которые препятствуют обратному току крови. Когда предсердию необходимо направить кровь в желудочек, клапан открыт. После того, как изгнание крови из предсердия в желудочек произошло, клапан должен плотно закрыться, чтобы кровь не попала обратно предсердие.

Клапан сформирован створками, которые представляют собой удвоенные листки эндотелия — внутренней оболочки сердца. От створок тянутся сухожильные нити, которые прикрепляются к сосочковым мышцам. Именно эти мышцы управляют открыванием и закрыванием клапанов.

Трикуспидальный клапан (valva tricispidalis)

Этот клапан располагается между правым желудочком и правым предсердием. Он сформирован тремя пластинками, к которым крепятся сухожильные нити. Сами сухожильные нити соединяются с сосочковыми мышцами, расположенными в правом желудочке.

На разрезе во фронтальной плоскости мы не можем увидеть три пластики, зато нам хорошо видны сосчковые мышцы (обведены чёрным) и сухожильные нити, прикреплённые к пластинкам клапана. Также отлично видны полости, которые клапан разделяет — правое предсердие и правый желудочек.

На разрезе в горизонтальной плоскости три створки трикуспидального клапана предстают перед нами во всей красе:

Митральный клапан (valva atrioventricularis sinistra)

Митральный клапан регулирует ток крови между левым предсердием и левым желудочком. Клапан состоит из двух пластин, которые также, как и в предыдущем случае, управляются сосочковыми мышцами через сухожильные нити. Обратите внимание — митральный клапан является единственнымклапаном сердца, который состоит из двухстворок.

Митральный клапан обведён зелёным цветом, а сосочковые мышцы — черным:

Давайте посмотрим на митральный клапан в горизонтальной плоскости. Ещё раз отмечу — только этот клапан состоит из двух пластин:

Клапан лёгочного ствола (valva trunci pulmonalis)

Клапан лёгочного ствола также часто называется лёгочным клапаном или пульмональным клапаном. Это синонимы. Клапан сформирован тремя заслонками, которые прикрепляются к лёгочному стволу в месте его отхождения от правого желудочка.

Вы легко найдёте клапан легочного ствола, если знаете, что лёгочный ствол начинается от правого желудочка:

На горизонтальном разрезе вы также легко обнаружите лёгочный клапан, если знаете, что он находится всегда кпереди от аортального клапана. Лёгочный клапан вообще занимает самое переднееположение из всех клапанов сердца. Без труда находим сам лёгочный клапан и три заслонки, которые его формируют:

Аортальный клапан (valva aortae)

Мы уже говорили о том, что мощный левый желудочек отправляет порцию свежей, обогащённой кислородом крови в аорту и далее по большому кругу. Аортальный клапан разделяет левый желудочек и аорту. Он сформирован тремя пластинами, которые крепятся к фиброзному кольцу. Это кольцо располагается в месте соединения аорты и левого желудочка.

Рассматривая сердце на срезе в горизонтальной плоскости, не забываем, что легочный клапан находится впереди, а аортальный клапан — за ним. Аортальный клапан окружен всеми остальными клапанами с такого ракурса:

Топография сердца

Помните, в прошлом уроке по базовой топографии груди я говорил, что без знания топографических линийу вас не получится выучить вообще ничего из всего, что связано с грудной полостью? Выучили их? Отлично, вооружайтесь вашими знаниями, сейчас мы будем их использовать.

Итак, различают границы абсолютной сердечной тупости и относительной сердечной тупости.

Такое странное название происходит от того, что если вы будете простукивать (в медицине это называется «перкуссия») грудную клетку, в месте, где располагается сердце, вы услышите притупление звука. Лёгкие при перкуссии более звонкие, чем сердце, именно отсюда и происходит этот термин.

Относительная тупость — это анатомические ( истинные) границы сердца. Границы относительной тупости мы можем установить во время вскрытия. В норме сердце прикрыто лёгкими, поэтому границы относительной сердечной тупости видны только на препарате.

Абсолютная сердечная тупость — это границы части сердца, которая не прикрыта лёгкими. Как вы понимаете, границы абсолютной сердечной тупости будут меньше чем границы относительной сердечной тупости на одном и том же пациенте.

Поскольку мы сейчас разбираем именно анатомию, я решил рассказать только об относительных, то есть истинных границах сердца. После статьи про анатомию кроветворной системы я вообще стараюсь следить за размерами статей.

Границы относительной сердечной тупости (истинные границы сердца)

• Верхушка сердца(1): 5-е межреберье, на 1-1.5 сантиметра медиальнее левой среднеключичной линии (выделена зелёным цветом);

• Левая граница сердца(2): линия, проведённая от точки пересечения третьего ребра с парастернальной линией (желтый цвет) до верхушки сердца. Левая граница сердца сформирована левым желудочком. Вообще, я советую запомнить именно третье ребро — оно постоянно будет встречаться вам в качестве ориентира для разных анатомических образований;

• Верхняя граница(3) — самая простая. Она идёт по верхнему краю третьих рёбер (снова видим третье ребро) от левой до правой парастернальных линий (обе — желтый цвет);

• Правая граница сердца(4): от верхнего края 3-го (опять оно) до верхнего края 5-го ребра по правой парастернальной линии. Эта граница сердца сформирована правым желудочком;

• Нижняя граница сердца(5): горизонтальная линия, провердённая от хряща пятого ребра по правой парастернальной линии к верхушке сердца. Как видите, цифра 5 тоже весьма магическая в плане определения границ сердца.

Проводящая система сердца. Водители ритма.

Сердце обладает удивительными свойствами. Этот орган способен самостоятельно генерировать электрический импульс и проводить его через весь миокард. Более того, сердце умеет самостоятельно организовывать правильный ритм сокращения, который идеально подходит для того, чтобы доставлять кровь по всему организму.

Ещё раз — все скелетные мышцы и все мышечные органы способны сокращаться только после получения импульса из центральной нервной системы. Сердце способно генерировать импульс самостоятельно.

За это отвечает проводящая система сердца— особая разновидность сердечной ткани, способная выполнять функции нервной ткани. Проводящая система сердца представлена атипичными кардиомиоцитами (в буквальном переводе — «нетипичными сердечно-мышечными клетками»), которые сгруппированы в отдельные образования — узлы, пучки и волокна. Давайте их рассмотрим.

1.Синатриальный узел (nodus sinatrialis). Авторское название — узел Кисса-Флека. Также его часто называют синусовым узлом. Синатриальный узел располагается между местом впадения верхней полой вены в правый желудочек (это место называется синусом) и ушком правого предсердия. «Син» — значит «синус»; «атриум», как вы знаете, значит «предсердие». Получаем — «синатриальный узел».

Кстати, многие начинающие изучать ЭКГ часто задаются вопросом — что такое синусовый ритм и почему так важно уметь подтверждать его наличие или отсутствие? Ответ весьма прост.

Синатриальный (он же синусовый) узел является водителем ритма первогопорядка. Это значит, что в норме именно этот узел генерирует возбуждение и передаёт его далее по проводящей системе. Как вы знаете, у здорового человека в состоянии покоя синатриальный узел генерирует от 60 до 90 импульсов, что совпадает с частотой пульса. Такой ри, так как он генерируется исключительно синатриальным узлом.

Вы сможете отыскать его на любом анатомическом планшете — этот узел располагается выше всех остальных элементов проводящей системы сердца.

2.Атриовентрикулярный узел (nodus atrioventricularis). Авторское название — узел Ашшофа-Тавара. Он располагается в межпредсерной перегородке чуть выше трикуспидального клапана. Если вы переведёте название этого узла с латинского языка, вы получите термин «предсердно-желудочковый узел», что в точности соответствует его расположению.

Атриовентрикулярный узел — это водитель ритма второгопорядка. Если запускать сердце приходится атриовентрикулярному узлу, значит, синатриальный узел выключен. Это всегда является признаком серьёзной патологии. Атриовентрикулярный узел способен генерировать возбуждение с частотой 40-50 импульсов. В норме он не должен генерировать возбуждение, у здорового человека он работает лишь проводником.

Антриовентрикулярный узел — это второй узел сверху после синатриального узла. Определите синатриальный узел — он самый верхний — и сразу под ним вы увидите атриовентрикулярный узел.

Как же связываются синусовый и атриовентрикулярный узлы? Существуют исследования, которые предполагают наличие трёх пучков атипичной сердечной ткани между этими узлами. Официально эти три пучка признаны не во всех источниках, поэтому я их не стал выделять в отдельный элемент. Тем не менее, на рисунке ниже я нарисовал три зелёных пучка — передний, средний и задний. Примерно так и описываются эти межузловые пучки авторами, которые признают их существование.

3. Пучок Гиса, часто его называют предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis).

После того, как импульс пробежал по атриовентрикулярному узлу, он расходится на две стороны, то есть на два желудочка. Волокна проводящей системы сердца, которые находятся между атриовентрикулярным узлом и точкой разделения на две части, называются пучком Гиса.

Если из-за какой-либо серьёзной болезни выключается и синатриальный и атриовентрикулярный узлы, тогда генерировать возбуждение приходится пучку Гиса. Это водитель ритма третьегопорядка. Он способен генерировать от 30 до 40 импульсов в минуту.

Я почему-то изобразил пучок Гиса ещё в предыдущем шаге. Но в этом я его ещё выделю и подпишу, чтобы вы получше запомнили:

4. Ножки пучка Гиса, правая и левая (crus dextrum et crus sinistrum). Как я уже говорил, пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки, каждая из которых идёт к соответствующим желудочкам. Желудочки — очень мощные камеры, поэтому для них требуются отдельные ветви иннервации.

5. Волокна Пуркинье. Это мелкие волокна, на которые рассыпаются ножки пучка Гиса. Они мелкой сетью оплетают весь миокард желудочков, обеспечивая полное проведение возбуждения. Если все остальные водители ритма выключены, то пытаться спасти сердце и весь организм будут волокна Пуркинье — они способны генерировать критически опасные 20 импульсов в минуту. Пациент с таким пульсом нуждается в экстренной медицинской помощи.

Давайте закрепим наши знания о проводящей системе сердца на другой иллюстрации:

Слои сердца

1. Перикард(pericardium). Это — плотная соединительнотканная оболочка, которая надёжно укрывает сердце.

Перикард — двуслойная оболочка, он состоит из фиброзного (наружного) и серозного (внутреннего) слоёв. Серозный слой также расщепляется на две пластины — париетальную и висцеральную. У висцеральной пластины есть специальное название — эпикард.

Во многих авторитетных источниках вы можете увидеть, что именно эпикард является первой оболочкой сердца.

2. Миокард(myocardium). Собственно мышечная ткань сердца. Это самый мощный слой сердца. Наиболее развитый и толстый миокард формирует стенку левого желудочка, как мы уже рассматривали в начале статьи.

Посмотрите, как толщина миокарда отличается в предсердиях (на примере левого предсердия) и в желудочках (на примере левого желудочка).

3. Эндокард(endocardium). Это тонкая пластинка, которая выстилает всё внутреннеепространство сердца. Эндокард сформирован эндотелием — особой тканью, состоящей из плотно примыкающих друг к другу эпителиальных клеток. Именно с патологией эндотелия связывают развитие атеросклероза, гипертонической болезни, инфаркта миокарда и других грозных сердечно-сосудистых заболеваний.

Фиксирующий аппарат сердца

Сердце — критически важный орган. Сердце не должно свободно перемещаться в грудной полости, поэтому у него есть свой собственный фиксирующий аппарат. Вот из чего он состоит:

1. Крупные сосуды сердца— аорта, лёгочный ствол и верхняя полая вена. У худощавых людей с астеническим типом телосложения сердце расположено практически вертикально. Оно буквально подвешено на этих крупных сосудах, в таком случае они принимают непосредственное участие в фиксации сердца;
2. Равномерное давлениесо стороны лёгких;
3. Верхняя перикардиальная связка(ligamentun sternopericardiaca superior) и нижняя перикардиальная связка(ligamentun sternopericardiaca inferior). Эти связки крепят перикард к задней поверхности рукоятки грудины (верхняя связка) и тела грудины (нижняя связка);
4. Мощная связка, которая соединяет перикард с диафрагмой. Я не нашёл латинского названия для этой связки, но зато нашёл рисунок из моего любимого атласа топографической анатомии. Конечно же, это атлас Ю.Л. Золотко. Связку на этой иллюстрации я обвёл зелёным пунктиром:

Венозный отток от сердца

Венозная система сердца начинаются с крохотных венул, которые собираются в более крупные вены. Эти вены, в свою очередь, впадают в коронарный синус, который открывается в правое предсердие. Как вы помните, вся венозная кровь всего организма собирается в правом предсердии, и кровь от сердечной мышцы не является исключением.

Давайте посмотрим на сердце с диафрагмальной поверхности. Здесь хорошо видно отверстие коронарного синуса — оно выделено зелёным цветом и на него указывает цифра 5.

В передней межжелудочковой борозде залегает большая вена сердца(vena cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, далее ложится в переднюю межжелудочковую борозду, затем — в венечную борозду. В венечной борозде большая вена огибает сердце по направлению назад и влево, впадая на задней поверхности сердца в правое предсердие через венечный синус.

Обратите внимание — в отличие от артерий, большая вена сердца располагается и в передней межжелудочковой борозде, и в венечной борозде. Это всё ещё большая вена сердца:

Средняя вена сердца проходит от верхушки сердца по задней межжелудочковой борозде и впадает в правый конец венечного синуса.

Малая вена сердца (vena cordis parva) залегает в правой венечной борозде. В направлении вправо и назад она огибает сердце, впадая в правое предсердие через венечный синус. На этом рисунке среднюю вену я выделил зелёным цветом, а малую — жёлтым.

Частые вопросы

Какие артерии входят в интрамуральный ход коронарных артерий?

Интрамуральный ход коронарных артерий включает в себя левую переднюю нисходящую артерию (LAD), левую циркумфлексную артерию (LCx) и правую коронарную артерию (RCA).

Какие термины и аббревиатуры используются для обозначения коронарных артерий сердца?

Для обозначения коронарных артерий сердца используются такие термины и аббревиатуры, как LAD (левая передняя нисходящая артерия), LCx (левая циркумфлексная артерия), RCA (правая коронарная артерия), LMCA (левая основная коронарная артерия) и другие.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При изучении статьи об интрамуральном ходе коронарных артерий обратите внимание на различные термины и аббревиатуры, связанные с артериями сердца. Это поможет лучше понять материал и избежать путаницы в терминологии.

СОВЕТ №2

При чтении клинического наблюдения обратите внимание на особенности интрамурального хода коронарных артерий, которые могут иметь практическое значение для врачей-кардиологов и специалистов смежных областей.